Résumé
Dans Naissance de la clinique, Michel Foucault fait le projet de déterminer comment un nouveau type de regard sur l'homme a vu le jour à la fin du XVIIIe siècle. Son objet est la clinique, c'est-à-dire la médecine moderne, mais la mutation qui a lieu au sein de cette discipline est révélatrice du bouleversement du champ de la connaissance qui s'amorce alors. Il s'attache donc à mettre en évidence « les conditions de possibilité de l'expérience médicale telle que l'époque moderne l'a connue », procède à une fouille méthodique dans cette entreprise qui se veut « archéologique ». L'étude patiente des évolutions que connaît la médecine va lui permettre de mettre en évidence les changements que connaissent les structures de perception du réel et de l'homme à la fin du XVIIIe et au début du XIXe.
Sommaire
1. La médecine des espèces
2. La médecine des épidémies
3. Naissance de la clinique
(1) Nouvelle perception du symptôme et du signe
(2) Raisonnement probabiliste
4. L'anatomie pathologique
(1) Mise en évidence du tissu
(2) La maladie comme déviation intérieure de la vie
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Histoire de l'hôpital
L’hôpital du Ve au XVe siècle : œuvre de charité
Les origines
Durant l'Antiquité, l'hospitalité est conçu comme un devoir individuel ; ainsi, il n'y a pas à proprement parler d'établissement de soins médicaux, mais on remarque cependant la présence de certains lieux, comme le Prytanée, le temple d'Asclépios ou encore les infirmeries militaires romaines, destinés à accueillir les malades. Le soin prodigué est malgré tout plus spirituel que médical.
C'est uniquement avec le Code de Justinien établi en 529 que l’hôpital devînt une institution : on y trouve une administration ainsi que des lois qui réglementent son fonctionnement.
La finalité religieuse
Au Moyen Âge, la vocation de l'hôpital se trouve étroitement liée à celle de la religion et de l'Église. Ainsi, l'hôpital adopte des consignes similaires à celles de la religion du Christ : accueil des humbles, miséricorde envers les affligés… puis par la suite, l'idéal de pauvreté s'ajoute à celui de la charité.
L'assisté est un pénitent, et sa souffrance, soulagée par la compassion, est une occasion de rachat (Saint-Augustin).
Ainsi, à partir du XIe siècle, la charité hospitalière devient une des formes concrète de la spiritualité, laïque et cléricale.
L'hôpital appartient au patrimoine ecclésiastique, ainsi, il est placé sous l'autorité de l'évêque et les ressources financières des hôpitaux proviennent uniquement de la charité individuelle. L'hôpital ressemble beaucoup à une église : on voit se créer de nouveaux ordres spécialisés (Ordre du Saint Esprit, de Saint Jean de Jérusalem…) et son architecture est très largement inspirée des monuments religieux.
L'hôpital n'est pas encore un lieu de soins médicaux. On en trouve d'ailleurs dans presque tous les villages de France.
Suite au développement des villes, l'hôpital doit aussi évoluer ; on voit se créer de nouvelles formes d’assistance : les Hôtel-Dieu : Paris, Marseille, Lyon…
Le problème des épidémies
Au Moyen Âge, avec les croisades et la (re)decouverte de l'Orient, apparaissent les grandes épidémies en Europe : Peste noire, lèpre… et l'hôpital n'est pas adapté pour accueillir les malades, les soigner (très relatif) et endiguer la propagation de l'épidémie.
Les solutions apportées furent dans un premier temps, l'isolement des malades chez eux, puis la fuite des biens-portants. Mais, ce système à ses limites, c'est pourquoi, très rapidement, a été mis en place en France l'isolement institutionnalisé des malades par la création des léproseries, des maladreries et des lazarets maritimes
L’hôpital au XVIIe ‑ XVIIIe siècle : œuvre de bienfaisance
La compassion morale
À la fin de la Renaissance, la notion de pauvreté quitte la sphère théologique pour devenir un problème politique, en effet, l’hôpital-charité accueille à tout-va : mendiants, exclus… au point de devenir un refuge pour les sans logis, fonction qu'elle n'avait pas au départ. De plus, des abus et des désordres financiers viennent ternir la vocation ecclésiastique de l’hôpital. Ce qui par exemple entraina en 1505 la transmission des pouvoirs administratifs de l'Hôtel-Dieu de Paris, jusqu'alors confié aux moines, à huit bourgeois parisiens.
Au XVIe siècle, l'hôpital continue d'accueillir les passants et les mendiants, mais on commence à restreindre leurs entrées au profit des malades curables.
La solution administrative
* 1656 : création de l'hôpital-général de Paris
* 1662 : création par édit d'un hôpital-général dans chaque grande ville française, l'hôpital a pour fonction de "loger, enfermer, nourrir les pauvres mendiants et invalides et les former à la piété et à la religion chrétienne".
Cet enfermement devient la doctrine officiel au XVIIIe siècle, on assigne à l'hôpital trois objectifs :
* faire régner l'ordre
* exercer la charité
* avoir une utilité sociale
Il s'agit principalement de moraliser les pauvres et de les remettre au travail, mais ces objectifs restèrent une utopie, car dans les faits, l'application de cette théorie de l'enfermement reste limitée et celui de la répression n'a jamais été atteint.
L’hôpital dans la tourmente révolutionnaire
L'hôpital d'après la Révolution française
La Révolution consacre la nationalisation des hôpitaux qui se concrétise sous la Convention par un décret du 23 Messidor de l'an II (11 juillet 1794).
Mais les effets escomptés ne sont pas au rendez-vous de la mainmise étatique. En effet, malgré les grands principes développés par les Constitutions de 1791 et de 1793, le nombre de pauvres ne cesse de croître et l'État ne peut faire face à l'augmentation exponentielle des dépenses hospitalières.
Échaudés par cette désastreuse nationalisation, les pouvoirs publics se désengagent de la gestion des hôpitaux qui sont dès lors municipalisés par la loi du 16 Vendémiaire de l'an V (7 octobre 1796) qui dispose que « les administrations municipales auront la surveillance immédiate des hospices civils dans leur arrondissement ». Telle est l'origine historique d'une tutelle très étroite entre l'hôpital et la commune dont les retentissements sont aujourd'hui encore très vivaces. Deux siècles plus tard, le maire est toujours le président du conseil d'administration de l'hôpital.
La médicalisation qui se met en place à la fin du XVIIIe siècle engendre nombre de conflits avec le personnel religieux mais va progressivement faire apparaître l'établissement de soins que nous connaissons. Les progrès considérables de la médecine (Pasteur découvre l'asepsie en 1860 et Lister l'antisepsie en 1863), ouvrent peu à peu l'hôpital aux malades payants.
L’hôpital de 1794 à 1940 : naissance de la clinique
* La loi du 30 Juin 1838 :
La loi du 30 Juin 1838 confirme la gestion aux corporations religieuses les quelques asiles d’aliénés, qu’elles avaient créés quelques années auparavant : naissance ainsi de la première externalisation du service public post-révolutionnaire.
* 1851 : Création des établissements publics communaux. Son rôle était social et d’utilité publique.
* 1° guerre mondiale : Création des lois sociales, assurances sociales. La sécurité sociale (2e guerre mondiale).
Les progrès de la science transforment un lieu d'hébergement en centre de soins actifs et diversifiés.
* Les années 40 : La fin de l’hôpital hospice.
Le paradigme anatomo-clinique
Le XIXe siècle est aussi marqué par le retour a l'étude du corps humain : le médecin « ose » toucher le corps des malades, ose même les palper et cherche à guérir le patient. On appellera ce processus : le paradigme anatomo-clinique car les traités de Galien sont complètement remis en cause : la médecine repose désormais sur le triptyque :
1. Études approfondies du corps humain,
2. Expériences de traitements
3. Guérir la pathologie (et non pas seulement la traiter)
Voir les articles :
* Xavier Bichat (1771-1802) Anatomie générale
* René Laennec (1781-1826) inventeur du « pectoriloque » ou stéthoscope.
Voir la catégorie :
* Catégorie:Médecin du XIXe siècle
La clinique : instruire et guérir
L'hôpital devient un lieu important de transmission du savoir car pour exercer la médecine, la fonction se dote de diplômes qui sont uniquement obtenus auprès d'enseignants universitaires qualifiés et reconnus par leur pairs. Il faut rappeler qu'auparavant aucun diplôme n'était requis pour pratiquer la science médicale, d'où la présence récurrente de charlatans.
Dès lors, on va distinguer au cours du XIXe siècle, les officiers de Santé et les médecins qui doivent passer un doctorat pour exercer.
L’hôpital depuis 1941 : centre de traitement et de recherche
* Loi du 21 décembre 1941 :
L’hôpital devient un lieu de soins accessible à tous ; ainsi que la fonction de direction publique. :(Intervention des pouvoirs publics). Rémunération du corps médical.
* Décret du 17 avril 1943 :
L’hôpital a une vocation sanitaire.
* 1945 :
Instauration du prix de journée.
Les hôpitaux sont financés en fonction de leur production en nombre de journées d’hospitalisation :
- un "tout compris" pour un service donné, couvre l'ensemble des dépenses de fonctionnement (sauf :les honoraires médicaux).
- un "prix moyen" ne traduit pas le coût réel du malade hospitalisé car les honoraires médicaux en :particulier n'y figurent pas et qu’il ne tient pas compte de l'intensité des soins.
Dispositif d’encadrement mis en place à la fin des années 70 : « instauration des taux directeurs ».
* Décembre 1958 :
La « réforme Debré » crée les Centres hospitalo-universitaires (CHU), lieux de recherche réunissant praticiens et universitaires. L’hôpital, secteur économique en pleine croissance, devient alors un pôle d’excellence médicale.
Institution des plein-temps hospitaliers pour les médecins, entrée dans la médecine de haute qualité.
Droit au secteur privé pour les praticiens (activité Libérale).
Affirmation de la fonction "médicale" des hôpitaux.
Classification hiérarchisée des hôpitaux.
* Loi du 31 décembre 1970 :
Naissance du Service public hospitalier (SPH) (droit public).
Secteur privé hospitalier (droit privé).
* Loi du 31 Juillet 1991 :
- participation des établissements de santé privés à but non lucratif
- concession de service public offerte aux établissements de santé privés tant à but non lucratif que lucratif.
Le système hospitalier français a connu de profondes mutations jusqu’à l’annonce du plan Hôpital 2007.
Conception d'un nouvel hôpital
L’évolution de l’hôpital s’est effectuée très rapidement, 20 années seulement séparent la fin de «l’hôpital hospice», en 1941, de «l’hôpital excellence», mis en place par la loi Debré. Cette modernisation a été si importante et si rapide que l’on qualifie souvent cette époque « d’hospitalo-centrisme ». Cet élan a été ralenti par la nécessité de contrôler la progression des dépenses de santé et la mise en place de politiques d’encadrement de la dépense.
